KİŞİSEL VERİ SAHİBİNİN KİMLİK VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

Adı- Soyadı:

T.C. Kimlik No:

Telefon Numarası:

Adres:

E-posta Adresi:

1.Kuruluşumuzla ilişkinizi belirtiniz (birini seçiniz):

☐ Müşteri

☐ Üye / Kullanıcı

☐ İş Ortağı

☐ Eski Çalışan

☐ Diğer: ___________

2.İşlem yapılmasını istediğiniz kişisel verilerinizi belirtiniz (bir veya birden fazla seçebilirsiniz):

☐ Kimlik Bilgileri (Ad, soyad, T.C. kimlik no vb.)

☐ İletişim Bilgileri (Telefon, e-posta, adres vb.)

☐ Müşteri İşlem Bilgileri (Sipariş, talep, işlem geçmişi vb.)

☐ Finansal Bilgiler (Banka, fatura bilgileri vb.)

☐ Görsel ve İşitsel Kayıtlar (Fotoğraf, ses kaydı vb.)

☐ Diğer: ____________

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ OLARAK TALEBİNİZİ KISACA ANLATINIZ:

Talebinizin Konusunu İşaretleyiniz (Birden Fazla Seçilebilir):

☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum

☐ Kişisel verilerimin silinmesini/yok edilmesini istiyorum

☐ Kişisel verilerimin düzeltilmesini istiyorum

☐ Kişisel verilerimin üçüncü kişilere aktarılıp aktarılmadığını öğrenmek istiyorum

☐ Diğer: ___________

 EKLER:

(Talebinize dayanak olan belgeleri belirtip, ek olarak göndermeyi unutmayınız.)

 BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI

İşbu form, Genotek İlaç Anonim Şirketi tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili başvurularınızı almak amacıyla hazırlanmıştır. Form, yalnızca 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) kapsamındaki talepler için geçerlidir. Kişisel veriler dışındaki talepler bu kapsamda değerlendirmeye alınmayacaktır.

Başvurunuzun sağlıklı bir şekilde değerlendirilmesi için, kimlik ve yetki tespiti amacıyla ek bilgi ve belge (örneğin kimlik belgesi fotokopisi) talep etme hakkımız saklıdır.

Formda sunduğunuz bilgilerin eksik, hatalı ya da güncel olmaması ya da başvurunun yetkisiz kişilerce yapılması halinde, Genotek İlaç Anonim Şirketi bu nedenle doğabilecek hiçbir sorumluluğu kabul etmemektedir. Yanıltıcı, gerçeğe aykırı veya kötü niyetli başvurulardan doğabilecek tüm hukuki ve cezai sorumluluk başvuru sahibine aittir.